Author: Urszula Woźniak
Last saved by: Monika Samoraj
Company: Microsoft

Milanówek, dnia.................................................
.........................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
.........................................................
.........................................................
(adres przedsiębiorcy)
telefon..............................................
NIP ................................................
Wniosek
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
□ Detal - sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia
                    poza miejscem sprzedaży
□ Gastronomia - sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych
                    przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży
□ A) zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwa
□ B) zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
□ C) zawierających powyżej 18% alkoholu

Przedmiot działalności gospodarczej....................................................................................

Adres punktu sprzedaży .......................................................................................................................................................

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
.......................................................................................................................................................

Sprzedaż rozpocznie się od dnia ……………………………w godz………………………...

.................................................................
								(podpis przedsiębiorcy)

Załączniki:
□ 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaży napojów alkoholowych.
□ 2. Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
□ 3. Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności
i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).
□ - właściwe zaznaczyć „X”